昆明市城鄉居民醫療保險參保登記表

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3 昆明市城鄉居民醫療保險參保登記表

姓名


性別


民族


醫??ㄌ?/span>


國家/地區(國籍)


證件類型


號碼


證件有效期

  月  日一    年  月  日

聯系電話


戶籍所在地

(居住證登記地)

(//):

街道(鄉鎮):

戶號

(本市)


居住證號/長期居留證號

(非本市)


現居住地

詳細地址


申請人身份

□嬰幼兒  □中小學生 □大學生  □無業成年人等

特殊參保人員類別(本市戶籍人員填寫,只可選擇一項,不可多選)

財政補助對象

□重殘      □低保     □低收入

□衛健委照顧對象     □建檔立卡人員    □三四級殘疾人

普通門診選擇

定點醫院名稱

(一家)


申請人或

監護人聲明

本人依法申請參加昆明市城鄉居民醫療保險,已了解居民醫保費征收部門和繳費方式,以及每年規定的繳費時間。

在此承諾填報信息、提供材料,真實、準確、完整、有效;同一時間段內,未在昆明市以外的任何統籌地重復參加城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險或者新型農村合作醫療。

申請人/監護人(簽名、手?。?              

年   月   日

醫保經辦機

構審核意見

審核通過。        

經辦人簽字:              經辦機構(蓋章)    

年  月  日

注:醫保經辦機構收取參保人的身份證或身份證明材料、本市居住證、長期居留證復印件。

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