昆明市基本醫療保險參保單位信息變更登記表

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昆明市基本醫療保險參保單位信息變更登記表

變更項目

名稱     地址     類型    法人     經辦人  

稅務     銀行     其它     請在框內打勾

變更前

變更后

單位名稱


單位名稱


地址


地址


單位類型


單位類型


法定代表人     (負責人)

姓名


法定代表人     (負責人)

姓名


身份證號


身份證號


聯系電話


聯系電話


經辦人

單位

網上平臺  

姓名


經辦人

單位

網上平臺

姓名


身份證號


身份證號


聯系電話


聯系電話


稅務機構

名稱


稅務機構

名稱


稅號


稅號


計算機

編碼


計算機

編碼


開戶銀行

名稱


開戶銀行

名稱


賬號


賬號


其它



其它



單位經辦人簽字:            單位(蓋章)

                                                   年  月  日

醫保經辦機構審核意見

審核通過。

經辦人簽字:              經辦機構(蓋章)    

年  月  日

單位名稱                                      醫保編碼:


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