昆明市醫療保險個人賬戶一次性支取申請表

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6 昆明市醫療保險個人賬戶一次性支取申請表

參保人基本情況

姓名


身份證號


支取原因

□死亡   出國定居   □主動放棄   □其他

單位名稱


開戶銀行


戶名


賬號


單位經辦人

姓名


身份證號


聯系電話


參保人

開戶銀行


戶名


賬號


聯系電話


被委托人

姓名


身份證號


與參保人關系


聯系電話


開戶銀行


戶名


賬號


經協商,由單位經辦人/參保人/被委托人)辦理支取業務,有關款項匯入其名下銀行賬戶,分配事宜自行解決,由此產生的糾紛自行負責。

簽字:            

年  月  日

注:1.根據辦理支取業務的人的身份,對應填寫相關信息;

2.被委托人需提供與參保人關系相關證明材料(驗原件收復印件);

3.提供開戶銀行賬戶信息需為儲蓄卡。


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