昆明市醫療保險異地就醫登記備案表

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7  昆明市醫療保險異地就醫登記備案表

姓 名


性別


險種

職工

□居民

人員類別

□異地安置退休人員

□異地長期居住人員

□常駐異地工作人員

□異地轉診人員

□其他:

登記類別

□新增

□變更

□取消備案

□省內 □省外

身份證號碼


醫??ㄌ?/span>


參保地

家庭住址


就醫地

聯系地址


聯系電話1


聯系電話2


轉往省

(直轄市)


地區

(市、州)


縣(區)


醫療機構

(享受“兩特病”待遇人員填寫)

醫療機構名稱

醫療機構級別



溫馨提示

1.跨省異地就醫執行就醫地目錄、參保地起付線、封頂線及支付比例。因各地目錄差異,直接結算與回昆明報銷可能存在待遇差,屬于正?,F象。直接結算后無法回退重新回昆明手工報銷。

2.辦理備案時直接備案到就醫地市或省份。參保人員根據病情、居住地、交通等情況, 自主選擇就醫地開通的跨省定點醫療機構住院就醫。

3.到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆生產建設兵團就醫,備案到就醫省份即可。

4.經備案,在就醫地非跨省定點醫療機構發生的急診搶救醫療費用,回昆明市參保所屬經辦機構報銷;未按規定辦理備案手續發生的醫療費用不予報銷。

本人      被委托人

簽名                   年   月   日

注:人員類別異地安置退休人員、異地長期居住人員僅指城鎮職工醫保參保人(除靈活就業人員、在職自謀職業人員)。


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