昆明市基本醫療保險參保人員特殊病慢性病申報表

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表8昆明市基本醫療保險參保人員特殊病慢性病申報表

登記號                

姓名


性別


年齡


險種

職工居民

單位名稱


貼照片處

身份證號碼


個人編碼


聯系電話


申報病種


已辦特殊病、慢性病病種


本人承諾提供資料真實。

申報人簽字:

年   月  日

醫保備案登記:

簽字或蓋章

     年  月  日

醫院診斷證明書(原件)粘貼處:


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